Kliknij tutaj --> 🥌 złamanie nasady bliższej kości ramiennej zdjęcia

Złamanie proste trzonu kości ramiennej psa domowego. Model wykonana w technologii druku 3D. Przeznaczony do celów edukacyjnych umożliwiający przećwiczenie różnych technik leczenia złamań kości. Materiał oraz sposób wykonania modelu sprawiają, że podczas jego nawiercania oraz cięcia model zachowuje się jak naturalna kość. a) z zachowaniem tylko 1/3 bliższej kości ramiennej prawa 70. lewa 65. b) przy dłuższych kikutach prawa 65. lewa 60. 116. Przepukliny mięśniowe ramienia 3. Staw ł okciowy. 117. Złamanie obwodowej nasady kości ramiennej – w zależności. od zaburzeń osi i ograniczenia ruchów w stawie łokciowym: Rehabilitacja po złamaniu kłykcia bocznego kości piszczelowej. W leczeniu złamań kości piszczelowej szczególnie ważna jest odpowiednia rehabilitacja i zastosowanie odpoczynku od aktywności ruchowej. Do czasu zrostu kostnego kończyny nie należy obciążać, a jednocześnie ważne jest jak najwcześniejsze uruchomienie stawu kolanowego Złamanie nasady dalszej kości ramiennej kota europejskiego. Model wykonany w technologii druku 3D. Przeznaczony do celów edukacyjnych umożliwiający przećwiczenie różnych technik leczenia złamań kości. Materiał oraz sposób wykonania modelu sprawiają, że podczas jego nawiercania oraz cięcia model zachowuje się jak naturalna kość. złamanie szyjki kości ramiennej; złamanie trzonu kości ramiennej ( stan po leczeniu ) zwichnięcie stawu barkowego; złamanie trzonu kości łokciowej; złamanie kości promieniowej; złamanie kości przedramienia ( stan po leczeniu ) guz? Nasady bliższej kości śródręcza; złamanie kości śródręcza ( stan po leczeniu ) złamanie Recherche De Site De Rencontre Gratuit En France. Złamania stawowe poszczególnych stawów kończyny górnej Staw łopatkowo-ramienny – staw kulisty łączy kończynę górną z obręczą barkową. Utworzony jest z panewki stawu znajdującej się w górnym odcinku bocznego brzegu łopatki na jej kącie bocznym, oraz kulistej głowy kości ramiennej. Panewka jest mała i płaska, pogłębiona przez przyczepiający się do jej brzegów obrąbek stawowy, zaś głowa duża i okrągła. Taka budowa zapewnia dużą swobodę ruchów stawu we wszystkich płaszczyznach. Staw otacza torebka stawowa wzmocniona przez więzadło kruczo ramienne i więzadła obrąbkowo- ramienne górne, środkowe i dolne. Torebka jest dodatkowo wzmocniona przez ścięgna mięśni obłego mniejszego, podgrzebieniowego, nadgrzebieniowego i podłopatkowego które dodatkowo zabezpieczają staw tworzą tzw. pierścień rotatorów. Pełny zakres ruchów w tym stawie jest możliwy poprzez współruchy stawów barkowo-obojczykowego, obojczykowo-mostkowego oraz łopatkowo- piersiowego. Złamanie panewki łopatki jest rzadkie występują wokoło 10% złamań łopatki. Do złamania dochodzi najczęściej w wyniku urazów o dużej energii, upadek na wyciągniętą rękę, w wypadkach komunikacyjnych. Występują złamania krawędzi panewki w następstwie uderzenia głowy kości ramiennej w panewkę. Często towarzyszy im zwichnięcie głowy kości ramiennej, złamania poprzeczne lub skośne dolnej połowy panewki, złamania górnej części panewki, biegnące ku górze i obejmujące wyrostek kruczy, złamania poprzeczne biegnące poziomo przez panewkę do przyśrodkowego brzegu panewki, złamania z rozkawałkowaniem powierzchni stawowej. Złamania stawowego końca kości ramiennej stanowią około 4-5% wszystkich złamań. U ludzi młodych do złamań dochodzi w wyniku urazu o dużej energii, w wieku podeszłym w wyniku urazów niskoenergetycznych najczęściej w wyniku upadku. W złamaniach tych głównym problemem jest unaczynienie odłamów kostnych, których uszkodzenie daje ryzyko wystąpienia jałowej martwicy głowy kości ramiennej. W złamaniach czterofragmentowych w większości przypadków dochodzi do przerwania unaczynienia tętniczego głowy. Jednak w niektórych konfiguracjach złamań istnieją śródkostne anastomozy naczyniowe, które pozwalają na wystarczające unaczynienie aby uniknąć martwicy głowy kości ramiennej. W diagnostyce wymagane są zdjęcia rtg w pozycjach a-p, bocznej i pachowej. W zaawansowanych złamaniach tomografia komputerowa. Dokładna ocena radiologiczna pozwala na oszacowanie rokowniczo korzystnych sytuacji pozwalających uniknąć jałowej martwicy głowy: jeżeli odłam obejmujący głowę kości ramiennej rozciągający się po stronie przyśrodkowej na nasadę jest większy niż 8 mm można przypuszczać, że została zachowana tętnica łukowata, która może zapewnić odpowiednie unaczynienie głowy. Innym problemem w tych złamaniach jest zła jakość kości zwłaszcza u pacjentów starszych, co stwarza duży problem w operacyjnej stabilizacji odłamów. Osteoporotyczna głowa kości ramiennej jest pusta w środku i jest porównywana do wydmuszki jajka. W praktyce klinicznej posługujemy się obecnie dwoma podziałami złamań. Klasyfikacja wcześniejsza wg Neera i obecna według AO. Klasyfikacja Neera oparta jest na ilości fragmentów złamania, stąd też wyróżniamy złamania dwu, trzy, czterofragmentowe. Klasyfikacja AO dzieli złamania bliższego końca kości udowej na 3 typu A, B, C. Klasyfikacja Neera pokrywa się z klasyfikacją AO, która jest bardziej precyzyjna, gdzie poszczególne złamania zostały uszeregowane od najprostszych i najlepiej rokujących, aż do najbardziej skomplikowanych o najgorszym rokowaniu. Złamanie typu A obejmuje złamania pozastawowe, jednoogniskowe i odpowiada złamaniu dwufragmentowemu wg Neera, typ B to złamanie pozastawowe tzw. dwuogniskowe i odpowiada złamaniu trójfragmentowemu, typ C obejmuje złamania przechodzące przez szyjkę anatomiczną kości ramiennej, upośledza ono unaczynienie głowy kości ramiennej i nazwane jest już złamaniem stawowym. Odpowiada ona złamaniu czterofragmentowemu wg Neera. Każde ze złamań typu A, B, C posiada grupy oznaczone cyframi 1,2,3, i podgrupy również oznaczone cyframi 1, 2, 3. Złamania typu A: grupa A1 (Ryc. 5a i b) obejmuje złamania guzka większego lub mniejszego, A2 (Ryc. 6a i b) złamania szyjki chirurgicznej z impakcją odłamów w obrębie przynasady, A3 ( i b) złamania szyjki chirurgicznej bez impakcji odłamów w obrębie przynasady. Typ B obejmuje następujące grupy B1 (Ryc. 8a i b) złamanie guzka większego lub mniejszego wraz ze złamaniem szyjki chirurgicznej z impakcją odłamów w obrębie przynasady; B2 (Ryc. 9a i b) obejmuje złamania guzka większego lub mniejszego ze złamania szyjki chirurgicznej bez impakcji odłamów w obrębie przynasady; B3 ( a i b) złamanie pozastawowe, dwuogniskowe z towarzyszącym zwichnięciem w obrębie stawu łopatkowo-ramiennego. Typ C obejmuje grupy C1 (Ryc. 11a i b) złamanie z niewielkim przemieszczeniem głowy kości ramiennej, C2 (Ryc. 12 a i b) złamanie szyjki anatomicznej kości ramiennej z zaznaczonym przemieszczeniem z impakcją odłamów. Złamanie to jest stabilne mimo znacznego stopnia rozkawałkowania odłamów bliższego końca kości ramiennej. C3 (Ryc. 13a i b) złamania ze znacznym przemieszczeniem i zwichnięciem w stawie łopatkowo-ramiennym. Wraz ze złożonością tych złamań wzrasta ryzyko wystąpienia jałowej martwicy głowy kości ramiennej. Powikłania te rzadko występują w złamaniach grupy A1, a praktycznie zawsze w grupie C3. Dokładna ocena pacjenta, jego aktywności połączona z klasyfikacją złamania stanowi podstawę do podjęcia decyzji klinicznych. Inne będzie podejście u osoby starszej mało aktywnej o niewielkich wymaganiach ze złamaniem np. C2 a inne u młodego aktywnego chorego z dużymi oczekiwaniami. I tak zespolenia wewnętrzne nawet te najnowsze płytkowe ze stabilizacją kątową, czy implantami przeznaczonymi do zespoleń bliższego końca kości ramiennej nie sprawdzają się u chorych starszych z osteoporozą, gdzie często dochodzi do destabilizacji zespolenia. Często powodzenie zabiegu zależy od dokładnej rekonstrukcji pierścienia rotatorów, od właściwego położenia guzków w stosunku do siebie i do trzonu kości ramiennej, a kluczem do powodzenia w trudnych złamaniach jest dobra jakość kości.( Tile) Złamanie nasady bliższej kości ramiennej możemy zapisać kość 1, segment 1, typ np. A, grupa 1, podgrupa 1 ( co oznacza nasada bliższa kości ramiennej, złamanie guzka większego lub mniejszego wieloodłamowe z przemieszczeniem. Za złamania bez przemieszczenia uważamy złamania z przemieszczeniem do 1 cm, oraz przemieszczeniem rotacyjnym do 45o. Złamania stawu łokciowego Łokieć jest stawem zawiasowym z jedną osią rotacji, która nie jest prostopadła do długiej osi kończyny, lecz ma około 4-8oodchylenia walgizacyjnego (Ryc. 14a i b). Jest stawem złożonym na który składa się staw łokciowy- ramienny i promieniowo-główkowy. Staw łokciowo-ramienny jest stawem zawiasowo-obrotowym w którym wyrostek łokciowy obraca się na bloczku kości ramiennej. Staw promieniowo- główkowy odpowiada głównie za rotację przedramienia i ma niewielki wpływ na zginanie i prostowanie łokcia. Koniec dalszy kości ramiennej jest spłaszczony i rozszerza się na boki i jest zaokrąglony na końcu. Ten zaokrąglony koniec ma powierzchnie stawowe oraz powierzchnie nie tworzące stawu. Część stawowa tworzy staw z kością łokciowa i promieniową. Część boczna- główka w części przedniej i dolnej jest pokryta chrząstka stawową i tworzy staw z głową kości promieniowej. Bloczek znajduje się przyśrodkowo, jest większy i całkowicie pokryty chrząstką stawową i tworzy staw z kością łokciową. Część kości ramiennej znajdująca się nad bloczkiem tworzy z przodu dół dla wyrostka dziobiastego, z tyłu dół wyrostka łokciowego. Po obu stronach dołów znajdują się kolumny kostne, które mają duże znaczenie w operacyjnym leczenia złamań. Kolumna przyśrodkowa jest większa od bocznej i na przekroju ma kształt trapezu, podczas, gdy mniejsza kolumna boczna na przekroju ma kształt owalny (Ryc. 15). Nadkłykieć przyśrodkowy jest przedłużeniem kolumny przyśrodkowej i na tylnej powierzchni posiada bruzdę dla nerwu łokciowego. Staw łokciowy dzięki swej budowie jest stawem zbornym i stabilnym. Staw ten wzmocniony jest stabilizatorami biernymi do których zaliczamy kompleks więzadeł obocznych przyśrodkowych przyczepiających się na nadkłykciu przyśrodkowym i kompleks więzadeł obocznych bocznych przyczepiających się na nadkłykciu bocznym. Złamania nasady dalszej kości ramiennej dzielimy na złamania proste przynasadowe typu A, częściowo stawowe typu B i skomplikowane całkowicie stawowe typu C. Złamania nadkłykci pozastawowe typu A Złamanie nadkłykcia bocznego rzadko występuje u dorosłych, może wystąpić przy zwichnięciach tylnych i tylno-bocznych stawu łokciowego. Częściej występuje u dzieci, gdzie ulega złamaniu awulsyjnemu i może ulec obrotowi o 180 stopni. Złamania nadkłykcia przyśrodkowego najczęściej występuje u dzieci jako złamanie awulsyjne, ale może wystąpić również u dorosłych jako wynik urazu bezpośredniego Złamania typu B Złamania kłykcia bocznego jest złamaniem stawowym. Szczelina złamania przechodzi na stronę przyśrodkową i obejmuje część bloczka. Wymaga dokładnego nastawienia i zespolenia, aby zapewnić prawidłową funkcję stawu. Złamanie główki kości ramiennej (Ryc. 16a i b) – główka jest zaokrągloną częścią kłykcia bocznego w całości pokryta chrząstką bocznego. Głowa kości promieniowej obraca się na przedniej powierzchni stawowej główki, przy stawie ustawionym w zgięciu. Występuje częściej w wieloodłamowych złamaniach nadkłykciowych niż jako uraz izolowany przy uderzeniu głowy kości promieniowej w główkę kości ramiennej przy zgiętym łokciu. Po złamaniu główka stanowi wolne ciało chrzęstno-kostne w stawie. Wymaga zespolenia przy dużym fragmencie i usunięcia fragmentu małego. Złamania typu C całkowicie stawowe Złamania nadkłykciowe występują w około 4,3o złamań. U osób młodych w wyniku urazu o dużej energii u osób starszych w wyniku upadku na łokieć ustawiony w zgięciu. Występują złamania nadkłykciowe typu T , H, Y z rozkawałkowaniem odłamów lub bez rozkawałkowania ( i b). Mogą współistnieć ze złamaniami kości ramiennej, promieniowej lub łokciowej oraz z urazami innych okolic ciała. Złamania te wymagają leczenia operacyjnego zgodnie z zasadami leczenia złamań stawowych. Złamanie wyrostka łokciowego Łokieć jest podskórną strukturą kostną, przez co jest narażony na urazy, zwłaszcza złamania. Jest szczególnie podatny na uraz bezpośredni, a wszystkie złamania wyrostka łokciowego są złamaniami śródstawowymi. Złamania stawu łokciowo ramiennego z przemieszczeniem stanowią zagrożenie dla stabilności łokcia. Wcięcie bloczkowe kości łokciowej daje właściwą stabilność stawu łokciowo-ramiennemu, a wyrostki łokciowy i dziobiasty zapobiegają zwichnięciu ku przodowi i tyłowi, zaś głowa kości promieniowej służy jako wtórny stabilizator przeciwko naciskowi walgizacyjnemu. Złamanie wyrostka łokciowego występuje z urazu bezpośredniego i wtedy może dojść do wklinowania wyrostka łokciowego w dalszy odcinek kości ramiennej, co może doprowadzić do rozkawałkowania i wgniecenia fragmentu kości. Do urazu pośredniego dochodzi przy upadku na wyciągniętą rękę w połączeniu z silnym skurczem mięśnia trójgłowowego, jest to złamanie awulsyjne. Występuje wtedy zazwyczaj złamanie poprzeczne lub krótkie skośne. Klasyfikację złamania opartą na sposobie leczenia podał Schatzker (Ryc. 18). W klasyfikacji tej wyróżnia złamania poprzeczne (Ryc. 19a i b), poprzeczne z wklinowaniem, skośne, złamania z rozkawałkowaniem (Ryc. 20a i b), skośne dystalne, oraz złamania ze zwichnięciem. Złamaniu temu może towarzyszyć złamanie wyrostka dziobiastego. Złamania wyrostka łokciowego jako złamania stawowe wymagają leczenia, którego celem jest przywrócenie stabilności stawu, jego siły i zakresu ruchów przy minimalnych powikłaniach. Złamanie głowy kości promieniowej Do złamań głowy kości promieniowej dochodzi w większości w wyniku upadku na wyprostowana kończynę górną. Wtedy siła upadku zostaje przeniesiona przez kość promieniowa na staw łokciowy w którym dochodzi do zderzenia głowy kości promieniowej z główka kości ramiennej. Uszkodzeniu może ulec nie tylko głowa kości promieniowej, ale także główka kości ramiennej. Złamanie głowy kości promieniowej może wystąpić również w wyniku działania siły koślawiącej staw łokciowy przy złamaniu wyrostka łokciowego. W tych przypadkach ulega przerwaniu więzadło poboczne przyśrodkowe co prowadzi do całkowitej niestabilności stawu łokciowego. Klasyfikacja złamania Wyróżnia się 3 typy złamań głowy kości promieniowej: Typ I złamanie z rozszczepieniem – powstaje prosty przemieszczony lub nieprzemieszczony odłam z rozszczepienia głowy, Typ II złamanie z wgnieceniem – część głowy i szyjki pozostaje nieuszkodzona, część objęta złamaniem jest odchylona i wgnieciona z różnym stopniem rozkawałkowania. Typ III złamanie ze znacznym rozkawałkowaniem – żadna część głowy czy szyjki nie pozostaje w ciągłości z głównym odłamem. Występuje znaczny stopień rozkawałkowania głowy (Ryc. 21a i b). Wszystkie te złamania wymagają leczenia, którego celem jest zachowanie ruchu zgięcia i wyprostu w stawie łokciowym, supinacji i pronacji przedramienia, a w przypadku złożonych złamań ze zwichnięciem stawu łokciowego zachowanie jego stabilności. Staw promieniowo-nadgarstkowy: Staw promieniowo- nadgarstkowy – zbudowany jest z dalszej nasady kości promieniowej oraz kości nadgarstka a głównie kości łódkowatej i księżycowatej. Powierzchnię stawową dalszego odcinka kości promieniowej tworzą zagłębiona powierzchnia stawowa dla kości łódkowatej ( fossa scaphoidalis), pogłębiona powierzchnia stawowa dla kości księżycowatej ( fossa lunata) i wcięcie esowate dla kości łokciowej ( incisura sigmoidalis). Koniec dalszy kości łokciowej jest pokryty trójkątnym kompleksem włóknisto- chrzęstnym zwanym chrząstką trójkątną (triangular fibrocartilage complex) ( Jest to specjalna struktura składająca się w części ze struktury chrząstnej, w części ze struktury więzadłowej. Przyczepia się ona do wyrostka łokciowego oraz do owalnego zagłębienia u podstawy wyrostka i głowy kości łokciowej. Ten kompleks chrzęstno- więzadłowy wraz z częścią dystalną błoną międzykostnej są najważniejszym pierwotnym stabilizatorem DRUJ ( Distal Radio-Ulnar Joint), zaś głowa kości łokciowej jest jego zwornikiem. Ręka i dystalny odcinek kości promieniowej działają jako jeden twór podczas supinacji i pronacji, wykonując rotację wokół głowy kości łokciowej. To działanie stabilizuje łokciowa grupa więzadeł tzw. trójkątny kompleks włóknisto-chrzęstny. Dalsza powierzchnia stawowa kości promieniowej na zdj. a-p jest nachylona promieniowo średnio 23°, na zdjęciu bocznym nachylona dłoniowo średnio 11°, długość kości promieniowej jest o 12 mm większa od k. łokciowej, zaś wariancja kości łokciowej jest mniejsza od 2mm ( jest to różnica wysokości pomiędzy powierzchnia stawową księżycowatą a dalszą powierzchnia stawową głowy kości łokciowej) ( Ryc. 23 a, b, c). W obrębie dalszego końca kości przedramienia wyróżniamy 3 kolumny ( Rikli, Ragazzoni), co pozwala na rozróżnienie znaczenia poszczególnych struktur anatomicznych dla funkcji nadgarstka (Ryc. 24). Wyróżniamy kolumny: promieniową, pośrodkową i łokciową. Każda z tych kolumn odpowiada za inny ruch w obrębie nadgarstka. Kolumnę promieniową tworzy powierzchnia stawowa końca dalszego kości promieniowej, łączy się z kością łódeczkowata i odpowiada za ruchy abdukcji i addukcji ( zgięcie promieniowe i łokciowe), Kolumna pośrodkowa obejmuje pozostałą część powierzchni stawowej kości promieniowej, łączy się z kością księżycowatą i odpowiada za ruchy zgięcia i wyprostu. Kolumna łokciowa obejmuje koniec dalszy kości łokciowej i odpowiada za ruchy pro i supinacji nadgarstka. W diagnostyce złamań wykorzystujemy zdjęcia radiologiczne a- i boczne dla złamań prostych pozastawowych. Złamania złożone i złamania stawowe wymagają wykonania tomografii komputerowej. Największe obciążenia przenosi kolumna pośrodkowa. Szczególnej uwagi wymagają złamania wgnieceniowe typu die-punch , ze względu na późniejszą funkcję dalszego stawu promieniowo-łokciowego (DRUJ). W stawie promieniowo-garstkowym wyróżniamy złamania (Ryc. 25a, b, c): pozastawowe dalszego końca kości promieniowej typu Collesa, Smitha ( Ryc. 26), oraz złamania śródstawowe: Bartona dłoniowe i grzbietowe ( Ryc. 27), śródstawowe złamanie wyrostka rylcowatego (Ryc. 28), złamanie typu die-punch- wgnieceniowe złamanie powierzchni stawowej dla kości księżycowatej, złamania śródstawowe wieloodłamowe kości promieniowej ze złamaniem kości łokciowej, złamania dużego fragmentu wyrostka rylcowatego k. łokciowej z uszkodzeniem chrząstki trójkątnej (29), złamania kości łódeczkowatej oraz złamania typu Galleazzi ( złamanie 2/3 dalsze kości promieniowej z oderwaniem trójkątnej chrząstki włóknisto chrzęstnej z głowy kości łokciowej i podwichnięciem lub zwichnięciem DRUJ). ( Złamania kości łódeczkowatej Kość łódeczkowata znajduje się w I rzędzie kości nadgarstka i jest ważnym połączeniem między I a II rzędem kości nadgarstka. Łączy się stawowo z dalszym odcinkiem kości promieniowej, kością księżycowatą, główkowatą, wielokątną większą i wielokątną mniejszą. Jest w całości pokryta chrząstką szklistą. Unaczyniona przez dwie gałęzie tętnic grzbietową unaczyniającą ja w 70-80% i brzuszną dająca od 20-30% wewnętrznego unaczynienia. Typowym mechanizmem urazu jest upadek na dłoń z dewiacją promieniową nadgarstka. W tej pozycji kość łódeczkowata uderza w kość promieniową doprowadzając do złamania. W tej pozycji 80% złamań występuje w talii kości łódeczkowatej ( 10-20% w biegunie bliższym, 5% w biegunie dalszym i guzowatości (Ryc. 32a,b) , Ze względu na unaczynienie i brak okostnej złamania trudno się goją i wymagają długiego czasu do wygojenia. Występuje również wiele powikłań w postaci braku zrostu, stawu rzekomego, czy jałowej martwicy kości. W diagnostyce radiologicznej wymagane są zdjęcia celowane na kość łódeczkowatą, oraz tomografia komputerowa. Złamania z przemieszczeniem i niestabilne wymagają leczenia operacyjnego. Złamania bez przemieszczenia można leczyć zachowawczo w przedłużonym unieruchomieniu opatrunkiem gipsowym w specjalnej pozycji. Stawy śródręczno-nadgarstkowe I staw śródręczno- nadgarstkowy Jest to staw siodełkowy, który utworzony jest przez nasadę bliższą I kości śródręcza i kość wielokątną większą. Stabilność stawu zapewnia 5 więzadeł : przednie dłoniowe, tylne skośne, grzbietowe promieniowe i przednie i tylne śródstawowe. Do nasady bliższej po stronie promieniowej przyczepia się ścięgno mięśnia odwodziciela kciuka długiego, przywodziciel kciuka i mięśnie międzykostne. Do złamań stawowych tego stawu zaliczamy złamanie typu Bennetta i Rolanda Złamanie typu Bennetta powstaje podczas upadku na częściowo zgięty kciuk, a kość śródręczna jest obciążona osiowo. W rezultacie dochodzi do złamania części dłoniowo-łokciowej nasady bliższej I kości śródręcza, która pozostaje w stawie ( tzw. fragment stawowy Bennetta) (Ryc. 33). (, podczas gdy pozostała część kości śródręcza przemieszcza się grzbietowo, proksymalnie i promieniowo pociągany przez adductor pollicis i abductor pollicis longus. Złamanie Rolando ma podobny mechanizm urazu i ma różny stopień złamań wieloodłamowych nasady bliższej kciuka, pośród których wyróżnia się fragment dłoniowy, grzbietowy i centralny (Ryc. 34). W tym typie złamania odwodziciel długi kciuka przez pociąganie może przemieszczać zarówno fragment grzbietowy jak i trzon I kości śródręcza. Złamania z przemieszczeniem są zwykle niestabilne i trudne do nastawienia i stabilizacji metodą zamkniętą. Wymagają one leczenia operacyjnego. Złamania stawów międzypaliczkowych bliższych i dalszych są w większości złamaniami awulsyjnymi z przemieszczeniem i wymagają anatomicznego nastawienia i stabilnego zespolenia w zależności od złamania odpowiednimi płytkami, czy samymi śrubami Piśmiennictwo: Schatzker J., Tile M.: Principles of Internal Fixation in The Rationale of Operative Fracture Care Springer 2005;3-31 Müller ME, Allgöwer M, Willeneger H.: Manual ofInternal Fixation 3rd edition, Springer Verlag, Berlin Heidelberg, New York 1991. Schatzker J.: Fractures of the Distal End of the Humerus in The Rationale of Operative Fracture Care Springer 2005: 103-121 Tile M.: Fractures of the Proximal Humerus in The Rationale of Operative Fracture Care Springer 2005:57-89 Schatzker J.: Fractures of the Olecranon in The Rationale of Operative Fracture Care Springer 2005: 123-129 Schatzker J.: Fractures of the Radial Head in The Rationale of Operative Fracture Care Springer 2005: 131-135 Axelrod Fractures of the Distal Radius in The Rationale of Operative Fracture Care Springer 2005: 167-189 Zwichnięcie stawu ramiennego następuje zwykle po upadku na wyprostowane ramię. Wybity bark jest kontuzją wymagającą pilnej interwencji ortopedycznej. Konieczne jest bezpieczne nastawienie stawu ramiennego oraz ocena wtórnych uszkodzeń. Celem postępowania jest przywrócenie sprawności kończyny górnej oraz profilaktyka ponownych zwichnięć barku. Dowiedz się, jak wygląda leczenie wybitego barku. Staw ramienny - budowa Zwichnięcia stawu barkowego (stawu ramiennego) należą do najczęstszych zwichnięć w obrębie układu ruchu, głównie ze względu na budowę tego stawu. Jest on utworzony przez dużą głowę kości ramiennej oraz stosunkowo płytką panewkę łopatki. Panewka uzupełniona jest przez włóknisto-chrzęstny obrąbek stawowy. Stosunek wielkości głowy do panewki wynosi około 3:1, co umożliwia wykonywanie ruchów o bardzo dużym zakresie, jednocześnie predysponując do podwichnięć i zwichnięć tego stawu. Mechaniczna stabilizacja stawu zapewniana jest głównie przez obrąbek stawowy oraz więzadła: kruczo-ramienne, obrąbkowo-ramienne i kruczo-barkowe. Funkcjonalną stabilność stawu ramiennego nadają mięśnie obręczy barkowej, głównie mięśnie wchodzące w skład tzw. stożka rotatorów: mięsień nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy. Jak wygląda wybity bark – objawy zwichnięcia stawu ramiennego Zwichnięcie stawu ramiennego jest zwykle wywołane mechanizmem pośrednim – do urazu dochodzi wskutek upadku na wyprostowane ramię. Zwiększone ryzyko kontuzji występuje u osób, u których w przeszłości doszło już do podwichnięcia lub zwichnięcia barku. Objawy zwichniętego barku ograniczenie ruchomości o typie sprężynowania i ból w momencie próby poruszania ramieniem, możliwe zniekształcenie obrysu stawu barkowego – boczne wpuklenie mięśni świadczące o pustej panewce łopatki i przemieszczeniu głowy kości ramiennej. Jeśli doszło do samoistnego nastawienia stawu (głowa kości ramiennej powróciła na swoje miejsce), objawem może być ból w trakcie poruszania kończyną oraz uczucie niestabilności stawu (brak kontroli mięśniowej nad ustawieniem głowy kości ramiennej). Zwichnięty bark - pierwsza pomoc Kontuzjowany staw barkowy należy unieruchomić, np. poprzez zastosowanie temblaka lub przywiązanie kończyny do tułowia z wykorzystaniem dostępnego ubrania. Silny ból może został złagodzony poprzez obłożenie barku zimnym okładem (np. kostkami lodu zawiniętymi w ręcznik). Samodzielne nastawienie barku jest zbyt niebezpieczne ze względu na możliwość wystąpienia powikłań w postaci dodatkowych uszkodzeń obrąbka i/lub chrząstki stawowej stawu ramiennego. W każdym przypadku należy udać się do lekarza ortopedy celem oceny struktur stawu barkowego i zaplanowania odpowiedniego leczenia warunkującego przywrócenie stabilności stawu. Kasia z recepcjiDoznałeś urazu barku?Zdiagnozuj kontuzję u jednego z naszych doświadczonych ortopedów w Krakowie. Umów wizytę u ortopedy Wybity bark – rodzaje zwichnięcia W zależności od typu zwichnięcia głowa kości ramiennej przemieszcza w określonym kierunku: zwichnięcia przednie (pod wyrostek kruczy lub pod obojczyk), zwichnięcia dolne (w kierunku pachy), zwichnięcia tylne, zwichnięcia górne, zwichnięcia piersiowe (w kierunku żeber). Powikłania zwichniętego barku Najczęstszym powikłaniem zwichnięcia stawu ramiennego są uszkodzenia obrąbka stawowego grożące rozwojem niestabilności mechanicznej stawu. Stan ten cechuje patologiczne zwiększenie ruchomości w stawie w sensie translatorycznym – głowa kości ramiennej wykazuje tendencję do częstego zsuwania się poza obszar panewki łopatki, powodując uszkodzenia chrząstki stawowej i przewlekły ból barku. Nawykowe zwichnięcie barku może także stanowić zaniedbanie lub nieprawidłowy efekt postępowania po zwichnięciu barku. W momencie zwichnięcia może ponadto dojść do powstania ubytku w chrząstce stawowej głowy kości ramiennej i/lub uszkodzeń ścięgien mięśni, np. naderwania ścięgien stożka rotatorów. Przemieszczenie się głowy kości ramiennej może być również przyczyną ucisku nerwu i powstania zaburzeń czucia w obrębie kończyny górnej. Późnym powikłaniem zwichnięcia jest przedwczesny rozwój choroby zwyrodnieniowej stawu ramiennego. Diagnostyka urazów barku Wizyta u ortopedy Lekarz ortopeda dokładnie bada kontuzjowany bark i zleci wykonanie dodatkowych badań. Na miejscu możliwe jest przeprowadzenie badania USG, które pozwala rozpoznać uszkodzenia więzadeł, ścięgien mięśni oraz rodzaj przemieszczenia głowy kości ramiennej. Badania obrazowe Badania obrazowe przydatne w diagnostyce zwichnięć stawu to: rezonans magnetyczny barku - pozwala precyzyjnie ocenić lokalizację i typ uszkodzeń obrąbka stawowego, jest to badanie niezbędne w planowaniu operacyjnego leczenia mechanicznej niestabilności stawu, zdjęcia RTG – wskazują na towarzyszące złamania kości, np. złamania panewki łopatki lub awulsyjne oderwanie tkanki kostnej w miejscu przyczepu ścięgien lub więzadeł do kości. Postępowanie - jak nastawić bark Czy nastawianie barku boli? Nastawienie barku odbywa się w znieczuleniu oraz w warunkach zwiotczenia mięśni barku. Celem takiego postępowania jest minimalizacja ewentualnego urazu tkanek spowodowanego nastawieniem. Dzięki znieczuleniu pacjent nie powinien odczuwać bólu w momencie nastawienia. Obecnie stosowanych jest bardzo wiele metod nastawiania zwichniętego barku (Arlta, Hipokratesa, Kochera) – wybór metody zależy głównie od kierunku przemieszczenia głowy kości ramiennej. Po nastawieniu barku konieczne jest wykonanie kontrolnego badania RTG. Leczenie zwichnięcia barku i jego powikłań Leczenie zachowawcze – rehabilitacja Po nastawieniu barku kończyna stabilizowana jest w specjalnej ortezie. Długość utrzymywania unieruchomienia jest określana przez lekarza ortopedę. W trakcie rekonwalescencji wskazany jest udział pacjenta w rehabilitacji. W początkowym okresie fizjoterapia ma na celu zapobiec zesztywnieniu barku oraz zanikom mięśni. Gdy lekarz ortopeda pozwoli na uruchomienie barku, fizjoterapia ma na celu stopniowe i bezpieczne przywrócenie zakresu ruchu w stawie ramiennym. Ważne jest ponadto poprawne aktywowanie mięśni czynnie stabilizujących staw ramienny. Leczenie zachowawcze możliwe jest po zwichnięciach barku przebiegających bez powikłań, tj. bez uszkodzeń obrąbka stawowego, złamań kości czy urazów ścięgien mięśni. Leczenie operacyjne Mechaniczna niestabilność stawu ramiennego wynikająca z urazów obrąbka stawowego może być leczona jedynie operacyjnie. Podobnie towarzyszące uszkodzenia stożka rotatorów u aktywnych osób wymagają chirurgicznego zaopatrzenia. Procedury te przeprowadza się w ramach artroskopii barku wykonywanej w znieczuleniu ogólnym. Poważniejsze złamania bliższej nasady kości ramiennej mogą w pewnych przypadkach wymagać anatomicznego nastawienia odłamów i stabilizacji podczas zabiegu wykonywanego metodą „na otwarto”. Jak długo boli zwichnięcie barku? Pozbycie się dolegliwości bólowych, przywrócenie stabilności barku oraz powrót do pełnej sprawności wymagają przede wszystkim dyscypliny i zaangażowania pacjenta w proces rehabilitacji. Wskazany jest udział przynajmniej w 2 sesjach rehabilitacji w tygodniu pod opieką fizjoterapeuty. Podczas terapii zwiększany jest zakres ruchu oraz wzmacniane mięsnie obręczy barkowej. Cały proces nadzorowany jest przez lekarza ortopedę – wizyty kontrolne umożliwiają obiektywną ocenę stanu struktur barku oraz bezpieczne przejście do kolejnego etapu usprawniania. Jest to szczególnie istotne, jeśli uprawiasz sport angażujący kończynę górną lub wykonujesz prace fizyczne. Powrót do wykonywania codziennych czynności jest możliwy u większości pacjentów po 3 miesiącu od rozpoczęcia leczenia zachowawczego. Rekonwalescencja po zabiegu operacyjnym może trwać dłużej – przywrócenie pełnej sprawności operowanego barku może nastąpić nawet po 6-9 miesiącach. Zależy to głównie od rozległości zaopatrywanych uszkodzeń (naprawa obrąbka stawowego, plastyka więzadeł, naprawa uszkodzeń chrząstki stawowej, szycie zerwanych ścięgien mięśni stożka rotatorów). Kasia z recepcjiMasz wątpliwości lub dodatkowe pytania dotyczące leczenia zwichniętego stawu ramiennego? Umów wizytę u lekarza ortopedy i uzyskaj indywidualny plan leczenia dopasowany do stanu Twojego barku. Umów wizytę u ortopedy Złamanie nasady bliższej kości ramiennej powstaje podczas upadków przy uprawianiu aktywności fizycznej oraz podczas wypadków komunikacyjnych. Złamania kości ramiennej dzielimy ze względu na lokalizację złamania: złamania nasady bliższej, złamanie trzonu, złamanie nasady dalszej. W trakcie prowadzonego procesu likwidacyjnego należy pamiętać o tym, żeby skrupulatnie gromadzić dokumentację medyczną z procesu leczenia. Każdy zapis lekarza ma ogromne znaczenie. Dzięki specjalistycznym i trafnie stawianym diagnozom szansa uzyskanie zadowalającej kwoty świadczenia (odszkodowania lub zadośćuczynienia) jest większa. Kiedy należy zgłosić roszczenie dotyczące złamania nasady bliższej kości ramiennej? Kluczowe znaczenie ma czas zgłoszenia szkody na osobie. W momencie pojawienia się złamania, zgłoszenie szkody osobowej powinno nastąpić w możliwie najszybszym okresie czasu od wypadku. Wtedy bowiem występuje najwyższy uszczerbek na zdrowiu. Adekwatnie do tego nastąpi wypłata świadczenia w zadowalającej kwocie. Oczekiwanie na zakończenie procesu leczenia nie sprzyja wypłacie, wręcz przeciwnie. Może spowodować, iż ulegnie ona zmniejszeniu. Rekonwalescencja i powrót do zdrowia powodują obniżenie uszczerbku na zdrowiu, a przy tym obniżenie wypłaty świadczenia. Co należy zrobić, jeżeli w trakcie procesu leczenia pojawiają się powikłania i jaki mają one wpływ na wypłatę świadczenia w przyszłości? Każde złamanie niesie ze sobą ryzyko powikłań wynikających zarówno z samego urazu, zabiegu operacyjnego a także unieruchomienia. Do powikłań wynikających ze złamania kości ramiennej można zaliczyć: ucisk nerwów lub naczyń (z powodu krwiaka, odłamów kostnych, obrzęku lub gipsu), uszkodzenie nerwów i wynikającego z tego zaburzenie funkcji poszczególnych mięśni i ruchów w stawch, ograniczenie ruchomości stawu, zaburzenia neurologiczne w wyniku uszkodzenia nerwów (mrowienie, drętwienie, zaburzenia czucia, osłabienie siły mięśniowej), uszkodzenie stożka rotatorów (zapalenie ścięgien mięśni odpowiedzialnych za ruchy rotacyjne w stawie ramiennym), zespół ciasnoty podbarkowej (sytuacja w której podczas ruchu głowy kości ramiennej dochodzi do uwięźnięcia tkanek miękkich z powodu niewielkiej przestrzeni, w której one przechodzą). Dział prawny Kompensja sp. z specjalizuje się w dochodzeniu roszczeń, które dotyczą urazów górnych kończyn, w tym złamań nasady bliższej kości ramiennej. W celu zobrazowania w jakim zakresie Towarzystwa dokonuję wypłat świadczeń należy wskazać przykład Poszkodowanej, która na skutek złamania nasady bliższej kości ramiennej i złego zrostu cierpi na przewlekłe dolegliwości bólowe i poważne ograniczenie ruchomości. Początkowo Towarzystwo zajmujące się postępowaniem likwidacyjnym bagatelizowało uraz, twierdząc, że jest to zwyczajne złamanie, w którym nie wystąpiły żadne powikłania. Stan zdrowia Poszkodowanej nie ulegał jednak poprawie. Wymagał ona specjalistycznego leczenia ortopedycznego i zaawansowanej fizjoterapii. Podczas specjalistach konsultacji odnotowano występowanie powikłań (ręka była krzywo zrośnięta). Dzięki sugestiom ze strony specjalistów działających w Kompensja sp. z o. o. Poszkodowanej powołano naoczną komisją lekarską z lekarzem działającym z ramienia Towarzystwa i orzeczono występowanie dodatkowego uszczerbku na zdrowiu, co miało wpływ na wysokość dopłaty świadczenia w wysokości zł (przy początkowej wypłacie zł), a w konsekwencji mającego przeważający wpływ na wysokość kwoty ugody, z czego Poszkodowanej była bardzo usatysfakcjonowany. Strona główna Zdrowie Kręgosłup, kości, stawy Złamanie kości udowej - przyczyny, objawy i leczenie Złamanie kości udowej to głównie problem osób starszych. Na złamanie kości udowej najczęściej narażone są kobiety po 60. roku życia. U nich zwykle dochodzi do złamań bliższego odcinka kości udowej: szyjki i okolicy międzykrętarzowej. Jakie są przyczyny i objawy złamania kości udowej? Na czym polega leczenie? Spis treściZłamanie kości udowej - przyczynyZłamanie kości udowej - objawyZłamanie kości udowej - badaniaZłamanie kości udowej - leczenieZłamanie kości udowej - postępowanie po operacji Złamanie kości udowej to złamanie typowe dla osteoporozy Na złamanie kości udowej najbardziej narażone są kobiety po 60. roku życia (według danych zdarza się to co piątej kobiecie po 60-tce). Złamanie kości udowej występuje dwa razy częściej u kobiet. Złamanie kości udowej - przyczyny U kobiet po menopauzie przyczyną złamania kości udowej jest upadek, tzw. złamania niskoenergetyczne – upadek z krzesła, z własnej wysokości. Na energię z upadku nakłada się dodatkowo brak estrogenów, który w ciągu kilku czy kilkunastu lat może spowodować utratę nawet 30 proc. masy kości. Niedobór estrogenów doprowadza do osteoporozy objawiającej się złamaniem kości, do którego dochodzi nawet przy wydawałoby się błahym upadku, np. z łóżka (jest to tzw. złamanie osteoporotyczne). Mężczyźni są mniej narażeni na złamania, bowiem ubytek masy kości przebiega u nich znacznie wolniej, ale też występują! Do złamania kości udowej może doprowadzić także niedołężność starcza – osłabiony wzrok, słuch, atrofia mięśni, choroby towarzyszące (np. choroby neurologiczne). Złamanie kości udowej może być również wynikiem przerzutów nowotworowych z prostaty u mężczyzn, sutka u kobiet i płuc u obu płci. Autor: Łukasz Markiewicz, fizjoterapeuta z Carolina Medical Center Łukasz Markiewicz, fizjoterapeuta z Carolina Medical Center Po wyjściu z szpitala pacjent niezależnie od zastosowanej metody leczenia operacyjnego (stabilizacja wewnętrzna złamania lub endoprotezy stawu biodrowego) powinien umieć się poruszać o kulach lub chodziku, znać podstawowe ćwiczenia oddechowe i przeciwzakrzepowe. W domu pacjenta trzeba zamontować nakładkę na sedes, materac przeciwodleżynowy, zamontować maty andypoślizgowe w łazience, zabezpieczyć brzegi dywanów, żeby przypadkiem nie potknąć się podczas przemieszczania. Pacjent przez 6 tygodni powinien chłodzić coldpackiem lub lodem miejsce pooperacyjne przez 15 min co 3 godziny. Kiedy leży w łóżku kończyna operowana powinna być ustawiona powyżej linii serca. Powinien także mieć założoną pończochę uciskową (przeciwzakrzepową). Pacjent może już w pierwszym tygodniu po operacji rozpocząć rehabilitację. Jeżeli stan pacjenta nie pozwala na dotarcie do placówki, może rozpocząć ją w warunkach rehabilitacji domowej jest usamodzielnienie w aktywnościach dnia codziennego – zmianie pozycji w łóżku, siadaniu z pozycji siedzącej, wstawaniu z łóżka, chodzeniu o kulach, czy ćwiczenia przygotowujące do chodzenia po schodach. Dodatkowo pacjent wykonuje ćwiczenia izomoteryczne mięśni kończyn dolnych, żeby zapobiec zanikom mięśniowym, ćwiczenia oddechowe i przeciwzakrzepowe. Jeżeli pacjent jest w stanie dotrzeć do placówki rehabilitacyjnej, w pierwszych tygodniach, wykonywane są ćwiczenia bierne, które zwiększają zakres ruchomości w stawie, ćwiczenia izometryczne z pomocą elektrostymulacji mięśniowej, które mają zapobiegać zanikom mięśniowym, drenaż limfatyczny kończyny dolnej, kiedy pacjent ma obrzęk kończyny operowanej. Podczas wizyty kontrolnej z lekarzem wykonywane jest zdjęcie RTG, na którego podstawie ustalany jest zrost kostny. Jeżeli wszystko goi się standardowo, pacjent zaczyna obciążać do granicy bólu operowana kończynę. Zwiększa się także zakres ruchomości w stawie biodrowym. Wprowadza się ćwiczenia z obciążeniem własnego ciała, następuje reedukacja chodu (na początku o kulach, później bez). Wzmacnia się mięśnie odpowiedzialne za prawidłowy stereotyp chodu. Złamanie kości udowej - objawy Jeśli dojdzie do złamania bliższej nasady kości udowej: pojawia się silny ból biodra i jego okolicy pacjent nie jest w stanie podnieść się z ziemi każda próba poruszenia nogą wywołuje dodatkowy silny ból uszkodzona noga jest zazwyczaj zgięta w biodrze, a stopa skręcona na zewnątrz Jeżeli dojdzie do przemieszczenia odłamków, można zaobserwować również nieznaczne „skrócenie” nogi. Złamanie kości udowej - badania W przypadku złamania kości udowej wykonuje się badanie RTG kości, a jeśli jego wynik jest niejasny – tomografie komputerową. Złamanie kości udowej - leczenie Złamanie szyjki kości udowej jest wyjątkowo niedobrym złamaniem, z niskim potencjałem gojenia i zrostu. U młodszych pacjentów z dobrym stanem biologicznym i niewielkim przemieszczeniem w stawie, w którym nie ma zmian zwyrodnieniowych, podejmuje się próbę zespolenia śrubami i płytami. W przypadku braku zrostu i niepowodzenia leczenia operacyjnego zakłada się sztuczny staw – endoprotezę. U osób starszych ze znacznym przemieszczeniem odłamów i osteoporozą leczeniem z wyboru jest także endoproteza. Złamania przezkrętarzowe (na odcinku kości pomiędzy szyjką i trzonem) wymagają również szybkiego zaopatrzenia operacyjnego, ale w tej okolicy potencjał zrostu jest dużo większy, dlatego pierwotnie podejmuje się decyzje o nastawieniu złamanych kości i zespoleniu śródszpikowym lub płytkami i śrubami. Ta okolica cechuje się dobrym i szybkim zrostem, dobrze rokuje. Złamanie kości udowej - postępowanie po operacji Po operacji pacjenci powinni wstawać z łóżka jak najszybciej, zwykle już następnego dnia po operacji, głównie po to, by zapobiec zakrzepicy żył, odleżynom i zastojowi płucnemu, który może odprowadzić do ciężkich zapaleń płuc, chodzenie rozpoczyna się możliwie jak najwcześniej, początkowo z pomocą chodzika, czasem z zakazem obciążania. Siadanie i zmiana pozycji w łóżku jest zalecana w ciągu 6 godzin po operacji. Po operacji niezbędna jest rehabilitacja. Złamanie kości udowej to najcięższe złamanie osteoporotyczne. 25 proc. osób wraca do sprawności i chodzi, 25 proc. osób umiera w ciągu roku, a 50 proc. osób pozostaje niesamodzielna lub z obniżoną sprawnością ruchową. Wysoka śmiertelność nie wynika ze złamania, ale powikłań. Najczęstsze to trudno gojące się odleżyny z powodu długotrwałego leżenia bez ruchu, zastój w krążeniu płucnym i nieprawidłowa wentylacja płuc sprzyjająca infekcjom i zapaleniom. Operacje nie są obarczone wysokim ryzykiem i powinny być wykonane jak najszybciej, w ciągu 24-48 godzin po złamaniu. Tylko wtedy można szybko spionizować i uruchomić pacjenta. Należy pamiętać, że po takim złamaniu należy rozpocząć leczenie osteoporozy – samo złamanie niskoenergetyczne pozwala już na postawienie podejrzenia osteoporozy. Monika Majewska | Konsultacja: lek. med. Łukasz Luboiński, specjalista ortopedii i traumatologii narządu ruchu w Carolina Medical Center Rozwiąż test o zdrowiu Więcej z działu Kręgosłup, kości, stawy ... Początkujący Szacuny 0 Napisanych postów 11 Na forum 4 lata Przeczytanych tematów 311 Witam tydzień temu złamałem bark, od wakacji chciałem zacząć trenować na siłowni lecz niestety nie dojdzie do tego, chciałbym się dowiedzieć kiedy będę mógł zacząć chodzić na siłownię, 19 lipca nie będę musiał nosić ortezy ręką nie jest w gipsie tylko właśnie w ortezie Ekspert SFD Pochwały Postów 686 Wiek 32 Na forum 11 Płeć Mężczyzna Przeczytanych tematów 13120 Wyjątkowo przepyszny zestaw! Zgarnij 3X NUTLOVE 500 w MEGA niskiej cenie! KUP TERAZ ... Ekspert Szacuny 3420 Napisanych postów 8469 Wiek 47 lat Na forum 10 lat Przeczytanych tematów 407869 Na to pytanie sensownie odpowiedzieć może tylko lekarz prowadzący. ... anubis84 Moderator Ekspert Jest liderem w tym dziale Szacuny 17000 Napisanych postów 129662 Wiek 38 lat Na forum 12 lat Przeczytanych tematów 1448727 Najpierw się musi wszystko zagoić, na wizycie kontrolnej się dowiesz jaki jest stan, wtedy lekarz oceni czy juz coś wolno robić i w jakim zakresie, ale o treningu typowym bym nie myślał a bardziej kierunek rehabilitacyjny Gdyby ilość pieniędzy, jakie posiadamy, zależała od tego, jak traktujemy innych ludzi, bylibyśmy milionerami. ... Ekspert Szacuny 2108 Napisanych postów 49893 Wiek 35 lat Na forum 17 lat Przeczytanych tematów 492546 jw najpierw musi być zrost kostny , następnie rehabilitacja i powrót do pełnej sprawności i dopiero stopniowo wprowadzane ćwiczenia siłowe.

złamanie nasady bliższej kości ramiennej zdjęcia